Директору департамента семьи, 
социальной и демографической
политики Брянской области
________________________________
 (Ф.И.О. директора департамента)

от  _______________________________
                                                                                                          (Ф.И.О. гражданина или представителя организации)
__________________________________                                                                                                                
                                                                                                      (место жительства, контактный телефон телефон)

Обращение (уведомление) 
гражданина (представителя организации) по фактам коррупционных проявлений

Я____________________, сообщаю, что ______________________________
       (фамилия, имя, отчество)                                             (описание обстоятельств, при которых стало известно о возможных коррупционных проявлениях в  действиях
_______________________________________________________________________________________________________ 
государственного гражданского служащего Брянской области   в связи с исполнением им служебных обязанностей, дата, место, время, другие условия)                                                                                          _________________________________________________________________.  

__________                                                                                                                                                                 _____________
      (дата)                                                                                                                                                                          (подпись)